Грыжа диска: почему операция нужна не всегда

Пациенты с грыжей диска часто приходят на приём уже встревоженными: на МРТ нашли грыжу, боль отдаёт в ногу или руку, и кажется, что дальше только операция. Но даже при наличии симптомов хирургическое лечение требуется не всегда.

Что такое грыжа диска

Межпозвонковый диск работает как амортизатор между позвонками. Он состоит из плотного фиброзного кольца и более мягкого пульпозного ядра.

При дегенеративных изменениях, перегрузке или травме диск может смещаться за пределы своего обычного положения. Так формируется протрузия, экструзия или секвестрация. В быту эти состояния часто называют грыжей диска.

Важно понимать: грыжа на МРТ может быть как причиной боли, так и случайной находкой, не объясняющей жалобы пациента. Поэтому врач ориентируется не только на снимок, но и на клиническую картину: жалобы, осмотр, неврологические симптомы и динамику состояния.

МРТ грудного отдела – норма

Дегенератино дистрофические изменения, протрузии L4-L5, L5-S1

Грыжа поясничного отдела - L4-L5

Когда боль действительно связана с грыжей

Грыжа становится клинически значимой, когда она раздражает или сдавливает нервный корешок и вызывает радикулопатию.

При грыже поясничного отдела боль часто идёт из поясницы в ягодицу, бедро, голень или стопу. Она может сопровождаться онемением, покалыванием, снижением чувствительности и слабостью в ноге.

При грыже шейного отдела боль может отдавать в плечо, руку, кисть или пальцы. Возможны онемение, снижение силы, нарушение чувствительности.

Если симптомы не совпадают с данными МРТ, нужно искать и другие причины боли: фасеточные суставы, крестцово-подвздошный сустав, мышечно-тонический синдром, тазобедренный сустав или периферический нерв.

Почему операция нужна не всем

В российских клинических рекомендациях подчёркивается, что дискогенная радикулопатия часто имеет благоприятное течение. У многих пациентов боль уменьшается в течение нескольких недель, а трудоспособность постепенно восстанавливается

Поэтому при отсутствии экстренных признаков, лечение грыжи диска обычно начинают с консервативной терапии.

Есть несколько причин, почему операция не является первым выбором:

• Во-первых, грыжи диска встречаются и у людей без боли, поэтому сама находка на МРТ ещё не доказывает, что именно она вызывает симптомы.
• Во-вторых, размер грыжи не всегда соответствует выраженности боли и неврологического дефицита.
• В-третьих, часть грыж со временем уменьшается или полностью регрессирует, особенно при секвестрации и экструзии.

В крупных исследованиях и обзорах показано, что и хирургическое, и нехирургическое лечение могут приводить к заметному улучшению, а в долгосрочной перспективе различия между подходами нередко становятся меньше. При этом операция обычно даёт более быстрое облегчение боли, но это не означает, что она нужна каждому пациенту сразу.

Лечение грыжи диска без операции

Если нет признаков экстренного состояния, лечение межпозвонковой грыжи начинают с консервативной терапии.

Оценка состояния

Врач уточняет, когда началась боль, куда она отдаёт, есть ли онемение, слабость в ноге, нарушения мочеиспускания или дефекации. Затем проводит неврологический осмотр: оценивает чувствительность, силу мышц, рефлексы, симптомы натяжения нервных корешков.

Контроль боли

Для уменьшения боли при острой, подострой радикулопатии или обострении могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их подбирают индивидуально, с учётом сопутствующих заболеваний и риска побочных эффектов, на минимально необходимый срок.

При выраженной корешковой боли по показаниям могут применяться эпидуральные инъекции местного анестетика и глюкокортикоида. Такая процедура не «убирает грыжу», но может уменьшить боль и воспаление в зоне нервного корешка.

Сохранение активности

Длительный постельный режим не рекомендован. Полное обездвиживание может замедлять восстановление, поэтому режим должен быть щадящим, но не пассивным.

Лечебная физкультура

Лечебная гимнастика помогает уменьшить боль, вернуть движение и снизить риск хронизации. В российских рекомендациях подчёркивается, что активность и упражнения – часть базовой тактики лечения.

Массаж, мануальная терапия и физиотерапия

Эти методы используются как часть комплексного лечения.

Массаж может применяться при хроническом течении радикулопатии для уменьшения боли, мышечного напряжения и улучшения переносимости движения.

Мануальная терапия рассматривается преимущественно при подостром и хроническом течении. Предпочтение отдают мягким техникам, направленным на уменьшение боли и улучшение функции. В остром периоде агрессивные манипуляции не применяются.

Мануальная терапия рассматривается преимущественно при подостром и хроническом течении. Предпочтение отдают мягким техникам, направленным на уменьшение боли и улучшение функции. В остром периоде агрессивные манипуляции не применяются.

Физиотерапия направлена на уменьшение боли, снижение мышечного напряжения, улучшение переносимости движения и создание условий для более активной реабилитации. Физиотерапия может помочь пациенту легче пройти острый или хронический болевой период и постепенно вернуться к нагрузке.

Коррекция нагрузки

Полезно также обучать пациента бытовым движениям: как вставать, сидеть, наклоняться, поднимать предметы, возвращаться к работе и физической активности. Это особенно важно, потому что страх движения часто усиливает боль и ограничивает восстановление.

Когда нужна операция при грыже диска

Хирургическое лечение рассматривают не по факту наличия грыжи, а при сочетании клинических показаний и неэффективности консервативной терапии:

• в течение 6-12 недель нет эффекта от консервативной терапии;
• сохраняется выраженная боль;
• боль ограничивает ходьбу, сон, работу и повседневную активность;
• есть клинически значимая грыжа диска;
• симптомы совпадают с данными МРТ;
• есть парез нижней конечности;
• сохраняется выраженное ограничение активности из-за боли.

В такой ситуации пациенту нужна консультация нейрохирурга. Важно понимать: пациенты должны быть информированы не только о возможной пользе, но и о рисках осложнений, а также о возможности улучшения без хирургического вмешательства.

Когда нужна срочная медицинская помощь

Экстренная операция или срочная госпитализация требуются при признаках синдрома конского хвоста:

• нарушение мочеиспускания;
• нарушение дефекации;
• онемение в промежности;
• слабость в стопах или ногах;
• быстрое нарастание неврологического дефицита.

Это не ситуация для наблюдения дома. Если такие симптомы появились, нужна немедленная медицинская помощь.

Что важно знать пациенту

Грыжа диска — не приговор и не автоматическое показание к операции. Решение зависит не от слова в заключении МРТ, а от того, вызывает ли грыжа клинически значимые симптомы, есть ли неврологический дефицит и помогает ли консервативное лечение.

Если нет экстренных признаков, чаще всего начинают с консервативной тактики. Операция становится разумным вариантом тогда, когда боль и ограничение функции сохраняются несмотря на лечение, либо появляются опасные неврологические признаки.

Правильная тактика начинается с очной консультации врача, который сопоставит жалобы, осмотр и МРТ, а не будет принимать решение только по снимку.